Diabetes Mellitus hos inneliggende pasient

Diabetesbehandling på sjukhus: Vid sjukdomstillstånd som kräver inneliggande vård är många perorala diabetespreparat olämpliga. 

Patient med känd eller nyupptäckt typ-2 diabetes 

Vid sjukdomstillstånd som kräver inneliggande vård är många perorala diabetespreparat olämpliga. I synnerhet METFORMIN och SGLT-2-hämmare (Forxiga, Jardiance, Invokana) – Dessa preparat ska pausas under vårdtiden. 

Blodsocker ska initialt kontrolleras minst 4ggr/dygn på alla diabetiker (före frukost, lunch och middag samt till natten). Vid upprepade blodsockervärden över 10 mmol/L ska behandling initieras/justeras. 

Målblodsocker* vid behandling är 6 – 12 mmol/L under förutsättning att patienten inte får hypoglykemier. 

Type 2 diabetiker som äter 

Om blodsocker ligger acceptabelt görs ingen läkemedelsjustering (undantag olämpliga preparat som pausas). Om blodsocker inte ligger acceptabelt initieras/justeras insulinbehandling: 

• Basinsulin NPH (Insulatard, Insuman Basal, Humulin NPH) ca 0,3 E/kg uppdelat i doser morgon och kväll. 
• Måltidsinsulin (Novorapid, Humalog Insulin Lispro) ges ca 0,1 E /kg/måltid. 
• Målsättning är ca 50% basinsulin och 50% måltidsinsulin. 

Den teoretiska startdosen är sällan korrekt, som regel krävs fortlöpande dosjustering, se separat schema nedan. Påföljande morgon ökas ordinarie doser med lika många enheter som givits som korrektion under föregående dygn. Om fastesocker ligger över 10 mmol/L fördelas extra insulin cirka 50% bas, 50% måltidsinsulin, annars läggs allt på måltidsdoserna. 

Påföljande dag ska givna korrektionsdoser läggas till i ordinarie doser som justeras i Cosmic. 

Type 2 diabetiker som har parenteral/enteral nutrition 

Om sondnäring ges som måltidsbolus i PEG doseras insulin enligt rutin för ätande patient (se ovan). 

Vid Olimel perifer N4E eller Olimel N12: 

Cirka 12E NPH-insulin (Insulatard, Insuman Basal) per 1000 ml. Ges i samband med nutritionsstart. Vid övriga Olimel och vid kontinuerlig sondnäring: 

Cirka 16E NPH-insulin (Insulatard, Insuman Basal) per 1000 ml. Ges i samband med nutritionsstart. 

Den teoretiska startdosen är sällan korrekt, oftast krävs fortlöpande dosjustering. Blodsocker kontrolleras initialt var 4:e timme. Korrektionsdoser ges efter fortlöpande enligt schema för korrektionsdoser (se föregående sida). Påföljande morgon ökas dosen NPH-insulin med lika många enheter som givits som korrektion under föregående dag. 

Type 1 diabetiker på sykehus

Vid nyupptäckt typ-1 diabetes (inkl. total pankreatektomi) ska remiss skrivas till Endokrin- och diabetescentrum för snar bedömning. Vid känd typ-1 diabetes rekommenderas låg tröskel för kontakt med Endokrin- och diabetescentrum. 

Fortsatt behandling med insulinpump är endast acceptabelt om patienten bedöms kapabel att sköta pumpen själv, i annat fall krävs byte till basinsulin + måltidsinsulin. Reservdoser finns angivna i läkemedelslistan. 

Behandling av typ-1 diabetes följer samma rutin som behandling av typ-2 diabetes, men insulindoser bör initialt reduceras med ca 30% jämfört med doseringförslaget för typ-2 diabetes då patienterna ibland är insulinkänsliga och kan ha svårstyrt blodsocker. 

Vid parenteral/enteral nutrition ges ordinarie dos basinsulin (Lantus, Abasaglar, Toujeo, Tresiba). Till patienter som väger <70 kg ges 2E måltidsinsulin vid start av nutrition, och därefter var 4:e timme. Till patienter som väger >70 kg ges 4E måltidsinsulin vid start av nutrition, och därefter var 4:e timme. 

Den teoretiska startdosen är sällan korrekt, som regel krävs fortlöpande dosjustering, se separat schema. Påföljande morgon ökas ordinarie doser med lika många enheter som givits som korrektion under föregående dygn. 

Viktigt: Typ-1 diabetiker måste alltid ha långverkande insulin (eller insulinpump). Avbrott i behandlingen kan leda till ketoacidos.

Patient med kortisonutlöst (eller försämrad) diabetes

Vid högt blodsocker på grund av behandling med perorala steroider (på morgonen) ges 0,1 – 0,2E/kg NPH-insulin (Insulatard, Insuman Basal) på morgonen. Blodsocker kontrolleras fortlöpande och insulindos justeras enligt schema för korrektionsdoser (se ovan). Vid höga kortisondoser kan tillägg av måltidsinsulin (Novorapid, Humalog, Insulin Lispro) till frukost och/eller lunch behövas. 

Diabetes og insulinbehandling på mottagningen

Diabetes Mellitus type 1

Generelle behandlingsmål

Glukose

Fastande	4–6 mmol/l
Postprandiellt	4–10 mmol/l
Innan sänggående. Viktig att bedöma om det är ett sjunkande, stabilt eller stigande.	6 -10 mmol/l
HbA1c	<52 mmol/mol
TIR (tid inom målområde 4 – 10 mmol/l)	≥70 %
Tid under målområdet	<5%

Blodtryck 

Generellt blodtrycksmål är <140/85 mmHg

Blodtrycksbehandling ska erbjudas vid blodtryck ≥140/90 mmHg

Generellt mål vid behandling är systoliskt tryck 120 – 130 mmHg och diastoliskt 70 – 80 mmHg

Lipider: LDL-kolesterol (mmol/l) 

<2,5 som generellt mål.

Hos yngre patienter med låg kardiovaskulär risk (<35 års ålder och diabetesduration <10 år) görs en individuell bedömning om statinbehandling ska inledas.

<1,8 som mål för patienter med kardiovaskulär sjukdom.

Korrigera hyperglykemi 

Blodsockret bör korrigeras när det ligger över det individuella målområdet och det har gått > 2 timmar sedan föregående dos. Korrektionsdos kan ges med eller utan samtidig måltid. När den ges i samband med måltid är det viktigt att ta ställning till hur stor dos som krävs för att korrigera och hur stor del som behövs för måltiden. 

Vid återkommande behov av korrektionsdos bör grunddoseringen ses över. 

Var försiktig med att korrigera: 

∙ strax innan sänggående 

∙ vid höga värden orsakade av rekyl  

∙ i samband med alkoholintag 

Sträva efter att korrigera ned till målområde:

Glukosmätning 

Grunden för all glukosmätning är att patienten ska kunna dosera insulin och följa upp sin behandling. De flesta patienter använder idag system för kontinuerlig glukosmätning. 

Glukosmätning morgon och kväll är minimum vid all insulinbehandling, kan betraktas som säkerhetstester. Säkerhetstest behöver även göras vid andra tidpunkter på dagen i speciella situationer som exempelvis inför bilkörning, simning, sjukdom samt om man har symtom på högt eller lågt blodsocker. 

Glukosmätning före och efter måltider samt innan sänggående krävs för att dosera rätt mängd insulin. >70% sensoranvändning och >10 glukosmätningar/dag rekommenderas. 

Provtagning och uppföljning

∙ Besök till diabetessjuksköterska utifrån behov och individuell vårdplan cirka 1 – 3 gånger per år. Läkarbesök planeras av diabetessköterska vid behov alternativ vart annat år. 

∙ Avsluta alltid planering med «åter diabetessköterska om …..” 

∙ Sätt diagnosnummer enligt ICD. 

∙ Post HbA1c inför samtliga besök förutom inför årskontroll då venöst HbA1c, Hb, elstatus, TSH, lipidstatus samt mikroalbuminuri. Om missad provtagning av HbA1c kan vi vid behov använda patientnära metod (DCA Vantage). 

∙ Thyreoideastatus, transglutaminasantikroppar och B12 om symtom/hereditet/misstanke om autoimmunitet. 

∙ Om statinbehandling sätts in eller optimeras vid besöket ska en omkontroll göras om 3 månader alternativt inför nästa besök. 

∙ Vid nytillkommen albuminuri ska omkontroll göras inför nästa besök. 

∙ Automatisk överföring för diabetesbesök till NDR förutsätter att diktering görs utifrån mall: diabetesmottagning. 

∙ Hämta upp av patienten nedladdade glukosmätare, CGM och insulinpumpar via 

http://www.diasend.com (klinikens lösenord erhålls vid introduktion) alternativt via CareLink 

programmet. Om man behöver hjälp med detta kontaktas dagvårdssköterskan. 

Alla patienter bör erbjudas:

	Antal gånger per år	Utförare
Besök på EDC	2	sjuksköterska eller läkare
Årskontrollprover	1	Bedömas av läkare
Fotstatus	1	Fotterapeut, sjuksköterska eller läkare
Blodtryck	1	sjuksköterska eller läkare
Vikt	1	sjuksköterska eller läkare
HbA1c	2 – 4	Bedömas av läkare eller sjuksköterska

Prio 1 – hög 

Individuell vårdplan där patienten ska erbjudas ≥ 3 besök per år. Besök var 3 – 4:e månad eller oftare: 

∙ Nyupptäckt diabetes första året 

∙ Övertag från barnmedicin, första året 

∙ Allvarliga hypoglykemier senaste året 

∙ Ketoacidos senaste året 

∙ HbA1c >70 mmol/mol 

∙ HbA1c >10 mmol/mol över individuellt mål 

∙ Betydande progress av diabeteskomplikation 

∙ Patienter som gör en avsevärd förändring av diabetesbehandlingen 

Prio 2 – normal 

2 besök per år, till sjuksköterska eller läkare, samt erbjudande om HbA1c kontroll var 3:e månad. Möjlighet till planerade telefonkontakter förutom besöken 

∙ HbA1c inom individuellt mål 

∙ Ingen progress av diabeteskomplikationer 

Prio 3 – låg 

1 – 2 besök per år, ska erbjudas HbA1c kontroll var 3 – 6:e månad. Möjlighet till planerade telefonkontakter förutom besöken 

∙ Stabil diabetes där patienten är trygg och inte har behov av fysiska besök på EDC och dessutom inte har några allvarliga komplikationer 

∙ Patienter som inte vill komma oftare. 

Dokumentasjon og administrative rutiner

Förutom sedvanlig dokumentation är det viktig att det finns en tydlig bedömning och planering samt angivna mål 

Bedömning 

Det ska framgå om tillståndet är stabilt, patientens problem, vad patient och vårdgivare kommit fram till ska förändras mm 

Planering 

Tid för nästa kontakt/besök och till vem. 

• Planering av återbesök diabetes till läkare och sjuksköterska Det ska aldrig finnas mer än ett planerat återbesök. Däremot kan exempelvis telefonuppföljning, endast provtagning, gruppdagvård och liknande finnas planerat utöver återbesöket. Ange först under sökordet planering till sjuksköterska och läkare namn på patientansvarig läkare, exempel; PAL Bengt. Därefter skrivs övrig bokningsinformation. Detta för att lätt kunna se vem som är PAL genom att gå in i kontaktöversikten, bokningsinformation.

• Vid läkarbesök: Planera endast in nästkommande återbesök vilket i normalfallet är till sjuksköterska.

• Vid sjuksköterskebesök
  • Planera in nästkommande återbesök till läkare eller diabetessjuksköterska. Årskontrollprover (svarsmottagare PAL) tas 1 gång per år inför sjuksköterske- eller läkarbesök. 
  • Återbesök till läkare bör i normalfallet ske varje eller vartannat år. Ange under planering om läkarbesöket kan ske som: 
  • Gemensam mottagning 
  • Besök till annan valfri specialist 
  • Besök till randande ST-läkare utifrån kriterierna: 
    • Injektionsbehandling 
    • >3 år efter övertag från barnkliniken
    • HbA1c <70 mmol/mol

Tyroidea

Rutiner för standardhandläggning av tyreoideasjukdomar vid endokrin- och diabetescentrum, Karlstad. Förtydliga plan om du väljer annan handläggning. 

Graves tyreotoxikos 

Standardbehandling är block and replace. Radiojodterapi används normalt inte vid tecken till endokrin oftalmopati eller vid höga TRAK. Vid radiojodterapi ges alltid kortisonskydd. 

Behandling: block and replace, med tyreostatika och Levaxin 

∙ Provtagning med FT4 och TSH var 4:e vecka under 3 månader därefter utglesning. 

∙ Starta Levaxinbehandling efter cirka 2–4 veckor. 

∙ Printa information till patienten (finns i Vida alternativt hos mottagningssköterskan) och gå även muntligen igenom biverkningar av Thacapzol. 

∙ Uppföljning med prover och brevsvar, eventuellt telefontid i början. 

∙ Återbesök efter 18 månader med tyreoideastatus och TRAK inför besöket. 

∙ Avsluta Thacapzol, fortsätt med Levaxin i 2 veckor.

∙ Provtagning med FT4 och TSH efter 1, 2, 6, 9 och 12 månader med FT4 och TSH som brevsvar. ∙ Om normalt utremittering. Om återfall överväg annan behandling. Sätt eventuellt upp patienten för återkoppling (JUP). 

Endokrin oftalmopati 

Vid behandlingskrävande endokrin oftalmopati skrivs remiss till ögon, och direktkontakt tas med ögonjour för snar bedömning. Om ögonkliniken samtycker beslutas vanligen om steroidpulsbehandling. EDC utför behandlingen, se handläggning av patienter med behandlingskrävande tyreoideaassocierad endokrinoftalmopati TAO. 

Uppföljning efter radiojodbehandling 

∙ Följ provtagning med FT4 och TSH var 4:e vecka under 3 månader, sedan var 3:e månad. ∙ Undvik TSH-stegring (risk för oftalmopati). Insättning av Levaxin vid FT4 sänkning trots normalt TSH. 

∙ Utremittering efter 1 år. Om thyreotoxikos kvarstår bör ny behandling övervägas. 

Hypotyreos 

Följs vanligen av distriktsläkare. Undantagsvis uppföljning på EDC efter kirurgisk intervention (tyreoidektomi). 

Hypofys och hypofyssvikt 

∙ Efter hypofysoperation, provtagning efter 2 – 3, 6 och 12 månader, sedan 1 gång årligen. ∙ Följ samtliga axlar initialt. Thyreoideastatus, testosteron (män), mensanamnes (fertila kvinnor), elstatus, IGF-1, prolaktin, P-kortison (morgonvärde), P-ACTH (första kontrollen). ∙ Fråga efter urinmängder, beakta eventuell diabetes insipidus. 

∙ Eventuell uppföljning synfält (perimetri) och MR-sella, se epikris från neurokirurgen. ∙ Vanligen årliga återbesök. Stäm av med neurokirurg Uppsala vad gäller kontrollintervall MR sella och perimetri. 

∙ Registrera alla hypofystumörer i INCA. 

Hypogonadism 

Vi har en restriktiv hållning till testosteronsubstitution vid sekundär hypogonadism (låga gonadotropiner) om det inte uppenbart är del av en hypofyssvikt som även påverkar andra hypofysaxlar. Vi behandlar inte så kallad «andropaus». 

Incidentalom 

Kontrolleras via Incidentalommottagningen, se PM eller diskutera med mottagningssköterskan. 

Parathyroidea

Hypoparathyreoidism (behandling med aktivt vitamin D) 

Opfölging:

• Kontroll av S-Ca korr och elstatus 4 – 6 gånger/år med brevsvar. 
• Kontroll av S-Ca jon och elstatus 1 – 2 gånger/år. 
• Vanligen återbesök årligen. 

Primär hyperparathyroidisme (PHPT)

Den vanligste kliniske presentasjonen av PHPT er asymptomatisk hyperkalsemi. Diagnosen blir som oftes mistenkt ved incidentell biokjemisk testing eller hos pasienter med nyresten.

Diagnostikk

• Hyperkalcemi ved 2 tilfeller i kombinasjon med ökt PTH er diagnosisk for PHPT.
• Ved normal/lett forhöyet PTH er fortsatt PHPT mest sansynlig, men Familiär hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) er en mulig diffdiagnose, mål da kalsium i dögnurin og d-vitamin i serum.

Utredning for kirurgi

Symptomatiske pasienter bör tilbys kirurgi. Ved tvil hos asymptomatiske pasienter kan fölgende utredning hjelpe valg av strategi:

• Urinekskresjon av kalsium (dögnurin)
• D-vitamin i serum.
• Kreatinin og GFR
• Radiografisk frakturvurdering / bentetthetsmåling (DXA)
• +/- Röntgen culumna (asymptomatisk kolumnafraktur?)
• +/- «Sten-CT» for okkult nyresten.

Indikasjoner for kirurgi

Measurement	2014
Serum calcium (>upper limit of normal)	1.0 mg/dL (0.25 mmol/L)
Skeletal	BMD by DXA: T-score <–2.5 at lumbar spine, total hip, femoral neck, or distal 1/3 radius¶Vertebral fracture by radiograph, CT, MRI, or VFA
Renal	Creatinine clearance <60 mL/min24-hour urine for calcium >400 mg/day (>10 mmol/day) and increased stone risk by biochemical stone risk analysisΔPresence of nephrolithiasis or nephrocalcinosis by radiograph, ultrasound, or CT
Age (years)	<50

Opfölging

Om pasienten vurderes å ikke väre kandidat for kirugi, skal nyrefunksjon, kalsiumnivåer og tap av benmasse vurderes regelemssig.

Kontroller med 1-2 års mellomrom:

• Kalsium
• Nyrefunksjon
• Bentetthet (hip, spine and forearm DXA)

Behandling

Unngå faktorer som kan forverre hyperkalsemi (litium, tiazider, ökt kalsium i diett). Promotere fysisk aktivitet, adekvalt hydreringsstatus.

• Moderat kalsiumintak, 1000mg/dag.
• Moderat D-vitamin inntak, 400-800 IE/dag

Om behov av calsiumreduserende terapi kan cinacalcet (mimpara) og bisphosphonater väre aktuelle. Ved behov av osteoporotisk behandling utifra bentetthetsmålinger, er bisphosphonater förstevalg. Det er ikke altid behov for spesifik behandling (ingen osteoporose eller allvorlig hyperkalsemi)