Endokarditt (IE)

Innhold

Flere retningslinjer behandler IE, bla ESC retningslinjer fra 2015 og den svenske infeksjonsforeningens vårdprogram for endokarditt 2021.

Incidens: 8-10 /100 000/år.

Komplikasjoner

systemisk embolisering: Stroke 15-20%, annen symptomatisk embolisering 30%, «tyst embolisering» 80%.
Hjertesvikt
Intrakardiell abcess

Etiologi

Lokalisasjon

70-80% Venstresidig nativ endokarditt. Systemisk embolisering. Hjertesvikt. Akutt vs subakutt. Prognos: S.auresus<enterokokker<streptokokker.
15% Proteseendokarditt. Eldre individer med dårlig prognos.
5% CIED endokarditt. Altid ekstraksjon av hele systemet.
5% Isolert høyresidig endokarditt: Ofte IV misbruk «misbruksendokarditt». Emboliserng til lunger. God prognose.

Bakterie

30-40% S.aureus
30% Streptokokker (viridans og bovis)
10% Enterokokker
10% KNS

Diagnosekriterier

Flere kriterier siden 1981. Fra 2000 modifiserte Duke kriterer med «major og minor» kriterier. «Nye» kriterier fra ESC 2015, basert på duke kriteriene, hvor annen bildediagnostikk enn ekkokardiografi kan utföres. CT-hjerte sensitivt ved aortklaffsendokarditt med paravalvuläre forandringer hos protesepasient.

Blodkulturer (med forlenget dyrkningstid) i kombinasjon med ekkokardiografi/bildediagnostikk; er diagnostiske hjørnesteiner.

ESC 2023 Kriterier for infeksiøs endokarditt (IE)

Kriterier	Beskrivelse
Hovedkriterier
(i) Blodkulturer positive for IE	(a) Typiske mikroorganismer forenlig med IE fra to separate blodkulturer: Orale streptokokker, Streptococcus gallolyticus (tidligere S. bovis), HACEK-gruppe, S. aureus, E. faecalis
	(b) Mikroorganismer forenlig med IE fra kontinuerlig positive blodkulturer: • ≥2 positive blodkulturer fra blodprøver trukket >12 timer fra hverandre. • Alle av 3 eller flertallet av ≥4 separate kulturer av blod (med første og siste prøver trukket ≥1 time fra hverandre).
	(c) Enkel positiv blodkultur for C. burnetii eller fase I IgG antistofftiter >1:800.
(ii) Bildebehandling positiv for IE	Klaff, periklaff/periprostetiske og fremmedlegemer anatomi- og metabolske lesjoner karakteristiske for IE oppdaget ved noen av følgende bildeteknikker: • Ekkokardiografi (TTE og TOE). • Hjerte CT. • [18F]-FDG-PET/CT. • WBC SPECT/CT.
Mindre kriterier
(i) Predisponerende forhold	(i.e. predisponerende hjertetilstand ved høy eller intermediær risiko for IE eller PWID)a
(ii) Feber definert som >38°C
(iii) Embolisk vaskulær spredning	• Store systemiske og lungeembolier/infarkter og abscesser. • Hematogene osteoartikulære septiske komplikasjoner (dvs. spondylodiskitt). • Mykotiske aneurysmer. • Intrakranielle iskemiske/blødende lesjoner. • Konjunktivale blødninger. • Janeways lesjoner.
(IV) Immunologiske fenomener	• Glomerulonefritt. • Oslers noder og Roths flekker. • Revmatoid faktor.
(V) Mikrobiologisk bevis	• Positiv blodkultur, men møter ikke et hovedkriterium som nevnt ovenfor. • Serologisk bevis på aktiv infeksjon med organisme forenlig med IE.
IE-klassifisering (ved innleggelse og oppfølging)
Definitiv:	• 2 hovedkriterier. • 1 hovedkriterium og minst 3 mindre kriterier. • 5 mindre kriterier.
Mulig:	• 1 hovedkriterium og 1 eller 2 mindre kriterier. • 3–4 mindre kriterier.
Avvist:	• Oppfyller ikke kriteriene for definitiv eller mulig ved innleggelse, med eller uten en fast alternativ diagnose.
© ESC 2023

Merk: [18F]-FDG-PET/CT, 18F-fluorodeoksyglukose positronemisjonstomografi; CT(A), computertomografi (angiografi); HACEK, Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, og Kingella; IE, infektiv endokarditt; Ig, immunoglobulin; PWID, personer som injiserer stoffer; TOE, transøsofageal ekkokardiografi; TTE, transtorakal ekkokardiografi; WBC SPECT/CT, hvite blodceller enkeltfotonemisjonstomografi/computertomografi. aFor detaljert forklaring av predisponerende forhold, se Seksjon 3.

Utredning

Initiell vurdering på Akutten

Förslag till initial handläggning på akutmottagningen, Vårdprogram infektiös endokardit, rev.2021

Endokardittmistanke (IE)?

Rutinepröver
Blodkultur (minst 40ml fordelt på 4 flasker)
Övrige kulturer (urin, nph, svelg vb, influensa)
Diskuter med infeksjonskollega!

Sepsis

Gi sepsisbehandling
Ekokardiografi kan vente til neste hverdag.

Stor mistanke om IE?

Legg inn pasienten.
Start empiriks IE-behandling.
Bestill ekokardiografi til neste dag.

Upåvirket pasient med lavgradig feber

Legg inn pasienten
Vent med antibiotika
Bestill nye blodkulturer til neste dag.

Utredning av trolig, ikke-definitiv IE

Nye blodkulturer
Kontroll ekokardiografi etter 5-7 dager
Let etter embolisering
- Klinisk undersökelse
- CT/MR-hjerte
- CT-thorax/buk
- Öyekonsult
Ved klaffeprotese/CIAD/GUCH
- Vurder CT-hjerte (eller PET-CT om <3mnd siden implantasjon).

Bildediagnostikk

Ekokardiografi

Indikasjon for ekokardiografi

Ekokardiografi anbefales alltid ved utredning av S.aureus bakteriemi.
- Ved negativ TTE/TEE og fortsatt klinisk mistanke eller positiv kultur etter 72t –> kontroll TEE etter 5-7 dager.
TTE kan brukes som screening, men ved fortsatt höy mistanke skal kompletterende TEE utföres:
- Sterk klinisk mistanke om endokarditt.
- Forekomst av fremmed materiale (klaffeprotese, CVK, implantert device/CIED)
- Langsomt terapeutisk svar eller fortsatt positiv blodkultur etter 72t.
- Mistanke om abcess eller annen komplikasjon.
- Dårlig bildekvalitet ved TTE.

Blodkultur

10 dagers inkubasjon av blodkulturer ved fremmed materiale: Cutibakterium spp behöver lengre tid. Spesifiser at det er endokarditt som er spörsmålet.
S.aureus bakteriemi: Kontroll av blodkulturer hver 3. dag til negative.

Behandling

Handläggning vid misstanke om endokardit beroende på förekomst av klaffprotes, systemisk påverkan och grad av misstanke

Empirisk behandling

Problemer: Når skal man gi? Utydlighet i vårdprogrammet. Stor gruppe pasienter på akutten som har potensiell endokarditt, men relativt få pasienter aktuelle for empirisk behandling.
Nativ klaff eller ikke? Septisk eller ikke?
Funn som taler for IE?
- Feber med embolisering.
- Ny bilyd.
- Ny hjertesvikt.
Nativ klaff og sepsis: Sepsisbehandling
Nativ klaff og upåvirket pasient: Höy risk for s.aureus, kloxacillin, om ikke PCG +genta.
Klaffeprotese og sepsis: Sepsisbehandling, evt tillegg vancomycin.
Klaffeprotese og upåvirket pasient: Observer, utred og behandle utifra funn. Om sterk mistanke for IE med kliniske funn, gi cefotaxim og vancomycin.

S.aureus

Förste linje ved meticillin-sensitiv stamme (MSSA), kloxacillin 8-16g/dögn: 2g x6 iv i 4(-6) uker. (Evidens B3), norske retningslinjer anbefaler 2gx6 i 6 uker ved venstresidig IE og 4 uker ved höyresidig IE.
MSSA og Type 1 allergi mot penicillin, daptomycin.
MRSA: Daptomycin, alternaltivt Vancomycin utifra MIC. Mindre mortalitet ved daptomycin
PcG? Mange sensitive stammer finnes i Sverige. Tryggere og bedre behandling? Kontakt med mikrobiologen for diskusjon rundt resistensbestemmelse.
Cefotaxim? Skal ikke anvendes i normaldosering. Gi 3g x 2-4. Skal ikke gis ved embolisering och stroke. S.aureus meningitt skal eventuell kombineres med linezolid.
Utsetning av NOAK/VKA i 1-2uker kan vurderes ved akutt s-aureus-endokarditt.

Cutibakterium spp.

C.acne, C.granulosum, C.avidum
Anaerob grampositiv stav, langsomtvoksende, biofilm, hudflora.
4-8% av alle proteserelaterte endokarditter. Sannsynligvis underdiagnosert. Kontaminasjon eller ekte infeksjon?
Lang inkubasjonstid.
Behandling: PcG förstelinje, +/- rifampicin. Cefotaxim, karbapenem eller vanco ved penicillinallergi. Behandlingstid minst 6 uker. Kirurgi kan bli aktuelt tidlig.

Corynebacterium spp.

C.striatum, C.jeikeium, C.afermentans.
Aerob grampositiv stav som danner biofilm. Normal hudflora.
Vanligvis kontaminasjon.
Behandling: Vancomycin oftest förste linje. Ellers utifra resistensbestemmelse, om mulig PcG. Uklar behandlingstid.

Poliklinisk IV behandling

Inledende behandling 14 dager på sykehus.

Indikasjoner:

Bra klinisk respons (feberfri innen 1 uke)
Ingen komplikasjoner.
Ingen risikogruppe (klaffproteser eller höyvirulente patogene)

Praktiske aspekter:

Intravenös access: PICC-line
Organisasjon med etablert kontakt med infeksjonslege.
Kontroller med blodpröver og legevurderinger.

Antibiotikavalg som doseres x1:

Ceftriaxzon
Vancomycin
Daptomycin
Dalbavancin

Poliklinisk PO behandling

Baseres mye på den danske POET-studien (2019). Typiske kandidater er samme som for poliklinisk IV behandling. Forventet god compliance, ingen misbruksprobelatikk, ingen absorpsjonsproblem, BMI<40. Kriterier:

Skal ha gått IV behandling i misnt 14 dager.
Afebril >2 dögn-
CRP <25% av toppverdi eller <20.
LPK <15.
Ingen hjertesvikt,, arrytmi, cerebrale symptom eller större septiske embolier.
TEE innen 2 dög för overgang til p.o for å utelukke operasjonskrevende tilstand.

Nativ IE og alfastreptokokker: Amoxicillin + rifampicin/moxifloxacin. Totalt behandlingstid 4 uker (inklusiv IV tid).

Nativ IE og e.faecalis: Amoxicillin + moxifloxacin/linezolid. Total behandlingstid 6 uker (inklusive IV tid).

Oppfölging

Kontroller 2-3x/uke under pågående behandling med klinisk kontroll og rutinepröver (CRP, blodstatus, leverstatus, elektrolytter)
Pasientinformasjon finnes tilgjengelig.

Peroperativ vurdering

Preoperativ vurdering

Tenk på koronarundersökning, evt CT-hjerte-angio.
CT for kartleggning?
Antikoagulasjon? Mange meninger. Diskuter med thoraxkirurg.
Antibiotika inför kirurgi. Diskuter med thoraxkirurg, evt infeksjon.

Postoperativ vurdering

Postoperativ rifampicin om en del av behandlingen fra för.
Gi alltid total behandlingstid ut, minst 2 uker.
4 uker behandling om ikke-radikal kirurgi eller oppvekst i peroperativ dyrkning, gjeller også s.aureus.

Profylaktisk AB ved høyrisk pasient

Kontroversielt tema.

Amoxicillin 2g po som END 30-60 min før tandlegebesøk.

Updated on november 30, 2023

Was this article helpful?

Yes No

About The Author

Anders

Jeg heter Anders og bor i Sverige.