Aortastenose (AS), aortainsuffisiens (AI) og ascendensaneurysm

For akutt aortasyndrom, se egen artikkel: Akutt aorta (akutt aortasyndrom)

Aortainsuffisiens (AI) og ascendensaneurysm

Aortainsufficiens (AI) kan forårsakes av primær sykdom i klaffekuspene eller sekundært til aortarotsdilatasjon. Degenerativ trikuspid/bikuspid klaffesykdom er den vanligste årsaken i vestlige land, men reumatisk og infeksiøs endokarditt forekommer også. Akutt alvorlig AI er som oftest forårsaket av endokarditt, og mindre vanlig aortadisseksjon.

Evaluering

Ekokardiografi er hjørnesten i diagnostikk. Man bør skille mellom 3 mekanismer:

• Type 1: Normale kusper men redusert koapsjon på grunn av aortarotsdilatasjon (sentral jet).
• Type 2: Prolaps av kusp (eksentrisk jet).
• Type 3: Retraksjon med dårlig kuspkvalitet (stor sentral eller eksentrisk jet).

En kombinasjon av kvalitative, semi-kvantitative og kvantitative kriterier bør brukes for diagnostikk.

Aortamål i 4 nivåer (eventuelt indekseres) – anulus, sinus valsalva, ST-junktion, og aorta ascendens. Differensiering av 3 fenotyper:

• Aortarotsaneurysme: Sinus valsalva >45mm
• Tubulär ascendens aneurysme: Sinus valsvalva 40-45mm
• Isolert AI: Alle aortadiametere <40mm.

Ekokardiografiske kriterier for alvorlig AI (ESC 2021)

Kvalitativ
Morfologi	Abnormal/flail/stor coaptasjonsdefekt
Colour flow regurgitant jet areaa	Stor ved sentral jet, varierende ved eksentrisk jet.
CW signal	Fyldig
Annet	Holodiastolic flow reversal in descending aorta (EDV >20 cm/s)
Semikvantitative
Vena contracta (mm)	>6
PHT: Pressure half-time (ms)	<200
Kvantitative
EROA (mm2)	≥30
Regurgitant volume (mL/beat)	≥60
Enlargement of cardiac chambers	LV dilatation

CT og MR

CMR anbefales hvor det er diskordans mellom parametere og eller med klinisk tilstand. Ved aortadilatasjon anbefales CT for å vurdere aorta på 4 nivåer som over.

Indikasjon for intervensjon (ESC 2021)

Indikasjon for kirurgi ved alvorlig AI (A)

Kirurgi anbefales ved symtomatisk pasient uansett LV funksjon. (1B)

Kirurgi anbefales ved asymptomatisk pasient med LVESD >50mm eller LVESD >25mm/BSA(små pasienter) eller EF <50%. (1B)

Kirurgi kan vurderes ved asymptomatisk pasient med LVESD >20mm/BSA (små pasienter) eller LVEF<50% i vile. (2bC)

Kirurgi anbefales både ved symptomatisk og asymptomatisk pasient som gjennomgår annen kirurgi (klaff, aorta ascendens eller CABG) (1C)

Aortaklaff-plastikk kan vurderes hos selekterte pasienter på erfarne sentra (2bC)

Indikasjon for kirurgi ved ascendensaneurysme (B) irespektivt AI-grad.

Klaffsparende aortarotskirurgi anbefales hos unge pasienter med aortarotsdilatasjon på erfarne sentra hvor varig resultat forventes (1B)

Ascendenskirurgi anbefales ved Marfans syndrom i kombinasjon med aortarotsykdom og aorta ascendensdiameter >50mm. (1C)

Ved aortaklaffkirurgi bør ascendenskirurgi vurderes ved diameter >45mm. (2aC)

Aortastenose (AS)

• Vanligste klaffesykdom. Prevalens øker med alder, ca 4% hos eldre >65.
• Symptomgivende aortastenose: 50% dør innen 2 år.
• 80% av sklerotisk genese. Andre årskaer er bikuspid klaff, reumatisk sykdom, medfødt stenose.
• 30% av pasienter med AS har koronarsykdom.

Ofte symptomfrie, gradvis forverring. Klassiske symptom er dyspne, angina og svimmelhet/synkope (ved anstrengning).

Evaluering

Indikasjon for intervensjon (ESC 2021)

Intervensjon ved symptomatisk alvorlig AS

Intervensjon er anbefalt ved symptomatisk alvorlig høy-gradient AS (med-grad >40mmHg, V/max >4m/s og klaffarea <1cm2 eller <0,6cm2/BSA) (1B)

Intervensjon er anbefalt ved symptomatisk alvorlig low-flow low-gradient AS (SVi<35ml/m2, <40mmHg) og redusert EF <50, samt evidens for «kontraktil reserv». (1B)

Intervensjon bør vurderes hos symptomatiske pasienter med low-flow low-gradient AS ved EF>50 og etter forsiktig vurdering av om stenosen er alvorlig. (2aC)

Intervensjon bør vurderes hos symptomatiske pasienter med low-flow low-gradient alvorlig AS uten «kontraktil reserv», spesielt om CCT-calcium bekrefter alvorlig stenose. (2aC)

Intervensjon frarådes ved alvorlig komorbiditet når det er lite sannsynlig at livskvalitet øker eller at livslengden forlenges >1år. (3)

Intervensjon ved asymptomatisk alvorlig AS

Intervensjon anbefales ved asymptomatisk alvorlig AS ved LVEF<50% uten annen årsak. (1B)

Intervensjon anbefales ved asymptomatisk alvorlig AS med symptomer under stress-testing. (1C)

Intervensjon bør vurderes ved asymptomatisk alvorlig AS og LVEF<55% uten annen årsak (2aB) (Eller redusert GLS??)

Intervensjon bør vurderes ved asymptomatisk alvorlig AS og et vedvarende blodtrykksfall >20mmHG ved stress-testing (2aC)

• Intervensjon bør vurderes ved symptomatisk alvorlig AS, LVEF>55% og normal stress-test hvis risiko for intervensjon er lav i kombinasjon med ett av følgende kriterier: (2aB)
  • Veldig alvorlig AS (med gradient >60mmHg eller Vmax >5)
  • Kraftig forkalket klaff (helst CCT verifisert) og Vmax progress >0,3m/s/år.
  • Økt BNP >3x normalverdi for alder, verifisert ved flere målinger og uten annen forklaring.

Intervensjonsmetode

Aortaklaffintervensjon må utføres på «klaffsenter» med expertise, intervensjonell kardiologi og thoraxkirurgi tilgjengelig på plass, samt en strukturell «Heart-Team» tilnærming (1C)

Valg mellom SAVR eller TAVI bør vurderes av «Heart-Team» basert på klinikk, anatomi og prosedyre samt den enkelte pasient. Anbefalingen bør så diskuteres med pasienten. (1C)

SAVR anbefales hos ytre pasienter med lav operasjonsrisiko (<75 år og STS-PROM/EuroSCORE 2 <4%), eller hos pasienter som er operable og transfemoral TAVI ikke er aktuelt. (1B)

TAVI anbefales hos eldre pasienter (>75 år) eller der hvor operasjonsrisiko er høy (STS-PROM/EuroSCORE 2 >8%) eller som er inoperable. (1A)

SAVR eller TAVI anbefales for resterende pasienter basert på anatomi, klinikk og prosedyre. (1B)

Ikke-transfemoral TAVI kan vurderes i pasienter som er inoperable eller hvor transfemoral TAVI ikke er aktuelt. (2bC)

Balong aorta valvotomi (BAV) kan vurderes som «bridge» til SAVR/TAVI i hemodynamisk ustabile pasienter med alvorlig AS, som behøver akutt ikke-kardiell høy-risk kirurgi. (2bC)

Aortaklaffkirurgi ved annen kardiell/aortakirurgi

SAVR anbefales hos pasienter med alvorlig AS som behøver CABG eller kirurgisk intervensjon på aorta eller annen klaff. (1C)

SAVR bør vurderes hos pasienter med moderat AS som behøver CABG eller kirurgisk intervensjon på aorta eller annen klaff etter diskusjon i «Heart-Team». (2aC)